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5 diciembre, 2019

ENTRENAMIENTO CON RESTRICCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO: DE LA CIENCIA A LA PRÁCTICA

Salud y Bienestar

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Entrevista al Prof. Jeremy Loenneke y al preparador físico del FC Barcelona Javier Ruiz.

Prof. Jeremy Loenneke

La restricción del flujo sanguíneo (RFS) ha surgido en los últimos años como un método popular para aumentar la masa muscular. Este método ahora se usa en distintos contextos, desde aquellos individuos que desean promover la hipertrofia muscular con fines estéticos hasta aquellos que buscan atenuar la pérdida de masa muscular durante la recuperación de una lesión. El profesor Jeremy Loenneke, de la Universidad de Mississippi, es uno de los principales investigadores en este campo, y su trabajo ha contribuido ampliamente a gran parte de lo que conocemos sobre la RFS en la actualidad.

 

—Profesor Loenneke, ¿podría explicar brevemente los mecanismos por los cuales la RFS promueve el anabolismo muscular?

Prefiero pensar en la RFS en tres fases separadas. La primera involucra la RFS aplicada en ausencia de contracción muscular, la segunda es la RFS en combinación con el caminar o la bicicleta a baja intensidad, y la tercera es la RFS en combinación con el ejercicio de carga baja (20-30 % del máximo).

Se ha demostrado que la aplicación de la RFS por sí sola (primera fase) atenúa la pérdida de masa muscular y de fuerza con la inmovilización. En otras palabras, aún se produce alguna pérdida, pero no en la misma medida que cuando se aplica la RFS. Es importante señalar que esto se basa en un número mínimo de observaciones, y que se necesita mucha más investigación para comprender mejor si la RFS funciona y cómo funciona cuando se aplica independientemente de la contracción muscular. Una idea posible es que la aplicación del manguito produce un cambio agudo en la inflamación intracelular que podría ser importante para el anabolismo. Sin embargo, esto es solo una idea y requiere más estudio.

La segunda y tercera fase implican la aplicación de la RFS con contracciones musculares. Cuando se aplica la RFS junto al caminar o practicar con la bicicleta a baja intensidad, a menudo se produce un pequeño cambio en el tamaño y fuerza de los músculos. La magnitud de este cambio probablemente estará relacionada con el estado físico en que se encuentre la persona. Los cambios más grandes ocurren cuando la RFS se combina con un ejercicio de carga baja. Al hacer esto, el cambio en el tamaño muscular es similar al del ejercicio de carga alta tradicional. Es importante destacar que, si bien la fuerza aumenta con el ejercicio de carga baja en combinación con la RFS, el cambio es a menudo menor que el que ocurre con el ejercicio de carga alta. Se ha planteado la hipótesis de que el mecanismo detrás de los cambios observados incluye el cambio agudo en la inflamación intracelular y la acumulación de metabolitos alrededor del músculo. La acumulación metabólica podría ser una causa de los altos niveles de activación muscular observados con esta forma de ejercicio. Una vez que el músculo se activa, es probable que la cascada de señales anabólicas sea la misma que la que se observa con el ejercicio de carga alta tradicional.

—¿Cuáles son los beneficios de la RFS en un contexto deportivo y particularmente en el campo de la rehabilitación?

Primero, me gustaría aclarar que no soy médico clínico. Soy un académico que estudia la RFS. Considero que mi tarea es proporcionar información a los médicos clínicos para que puedan usar ese conocimiento en combinación con su propia experiencia o pericia clínica.

Si consideramos esas tres fases, la aplicación de la RFS en la ausencia de ejercicio podría utilizarse en situaciones en las que un deportista está inmovilizado. Hay algunos datos (aunque muy limitados) de que esto podría retrasar la pérdida de masa muscular y ayudar a mantener la función. Si el deportista puede caminar o ir en bicicleta a baja intensidad, la aplicación de la RFS podría ayudar a mejorar el estímulo para el ejercicio. Por ejemplo, hay evidencias en el cual se producen pequeños aumentos en el tamaño y la fuerza de los músculos cuando se combina el ejercicio aeróbico de baja intensidad con la RFS. Si un deportista puede realizar un entrenamiento de resistencia con cargas bajas, esta sería la fase en la que se esperaría ver los mayores cambios en el tamaño y fuerza muscular. Entre otros posibles beneficios se encuentran cambios en la red vascular que podrían ayudar a la adaptación y recuperación muscular.

Según varias pruebas realizadas recientemente, el uso de la RFS podría ayudar a reducir el dolor (al menos de manera aguda), lo cual también podría ser una estrategia para implementar antes de realizar ejercicios de rehabilitación. Una breve serie de RFS antes del tratamiento de referencia normal podría ayudar a los individuos a tener una sesión de mayor calidad durante la terapia. Esto es solo una idea y requiere más estudio.

No se sabe con certeza si la RFS puede cambiar el tendón de manera significativa. Es probable que los cambios en el tendón requieran una carga más pesada, pero se necesita investigación adicional.

—¿Hay suficientes pruebas para afirmar que la RFS es segura?

Creo que las pruebas sugieren que, si se lleva a cabo de manera adecuada, la RFS se puede aplicar de forma segura. Hay dos preocupaciones comunes que se centran en el daño muscular y la coagulación de la sangre. Siempre existe la posibilidad de que cualquiera de estos efectos se produzca con el ejercicio regular, pero agregar la RFS no parece aumentar el riesgo (si se aplica adecuadamente).

Otra preocupación que se ha planteado es si la aplicación de la RFS puede exagerar la respuesta cardiovascular en ciertas poblaciones. Es cierto que la RFS aumenta la respuesta cardiovascular a un control de repetición igualada, pero la magnitud de este cambio es relativamente comparable a lo que se observa con el ejercicio de carga tradicional. Otra preocupación es el impacto que puede tener la RFS repetida en las venas (más específicamente, las válvulas), dado que esta forma de ejercicio provoca acumulación venosa. Tanto en nuestro laboratorio como en otros no se han observado efectos negativos en las venas después del uso repetido; sin embargo, esto se ha estudiado relativamente poco y requiere más investigación.

—¿Qué condiciones o reglas deberíamos considerar para garantizar la seguridad de la RFS?

La RFS debe aplicarse teniendo en consideración el manguito que se está utilizando y el individuo al que se le aplica el manguito. Por ejemplo, hay manguitos hechos de diferentes materiales (es decir, nailon, elástico) y anchura (estrechos: 3 cm, o anchos: 20 cm). El hecho de no tener en cuenta ninguno de los dos factores (en particular, el ancho del manguito) tendrá un gran impacto en la presión que se aplique. Por ejemplo, cuanto más ancho es el manguito, menos presión se necesita para restringir el flujo sanguíneo. Esto no significa necesariamente que sea mejor, solo es un reflejo de cómo la presión se transmite al tejido.  El otro componente que debe tenerse en cuenta es el individuo al que se le aplica el manguito. Por ejemplo, aquellos con extremidades con una circunferencia más grande tienden a requerir una mayor presión que aquellos con extremidades con una circunferencia más pequeña. Si se aplica la misma presión a todos los individuos, es probable que el estímulo aplicado sea diferente entre los individuos.

Ambos factores parecen explicarse mediante el uso de lo que se llama “presión relativa”. Por ejemplo, coloque el manguito que se utilizará para la RFS en la parte superior del brazo o la pierna.  El manguito se inflará lentamente hasta encontrar la presión más baja a la que no hay pulso en la extremidad distal al manguito. Esto se denomina presión de oclusión de la extremidad. Un porcentaje de esta presión de oclusión se aplica al individuo porque la meta es una RFS parcial. En otras palabras, si la presión de oclusión de la extremidad es de 100 mmHg y la meta es una presión relativa del 40 %, entonces se aplicarían 40 mmHg durante el ejercicio. Dado que se tomará la presión en la extremidad del individuo con el mismo manguito que se utilizará durante el ejercicio, se tienen en cuenta tanto el manguito como el individuo con una sola medición. Para adaptaciones musculares, las presiones de entre el 40 % y el 90 % de la presión de oclusión de la extremidad generan cambios similares. Las adaptaciones vasculares pueden requerir presiones más altas (~80 % de la presión de oclusión de la extremidad), pero se necesita más investigación para tener certeza.

—¿Cómo recomendaría, desde un punto de vista práctico, implementar la RFS en un deportista lesionado?

Suponiendo que no tenga contraindicada esta forma de entrenamiento, le pediría que realice series de ejercicios de carga baja con un número objetivo de repeticiones (30 repeticiones para la primera serie, seguidas de 3 series de 15 o task failure, lo que ocurra primero) con 30 segundos de descanso entre cada serie. Apuntaría a una carga de un 20 % a un 30 % de su máximo y usaría las repeticiones como guía para la progresión de la carga. Si puede ejecutar las 75 repeticiones (30-15-15-15) de forma correcta, entonces recomendaría aumentar ligeramente la carga. Establecería la presión entre el 40 % y el 80 % de la presión de oclusión de la extremidad en reposo (es decir, la presión más baja a la que no hay flujo distal a la extremidad).

Si el deportista no puede realizar un entrenamiento de resistencia con carga baja, recomendaría caminar o hacer bicicleta de baja intensidad en combinación con la RFS. Esto puede ayudar al deportista a adaptarse un poco más con cada paso/repetición en comparación con lo que lograría con el mismo ejercicio sin la RFS. Los protocolos generalmente implican caminar lentamente (~50 m/min) o trabajar en la bicicleta a baja intensidad (~40 % de la capacidad aeróbica máxima) durante unos 20 minutos. Establecería la presión entre el 40 % y el 80 % de la presión de oclusión de su extremidad en reposo. Sin embargo, se desconoce en gran medida el efecto de las diferentes presiones relativas, ya que caminar o andar en bicicleta no se ha estudiado tan bien como el ejercicio de carga con restricción del flujo sanguíneo. Una vez que el deportista pueda realizar un entrenamiento de resistencia, recomendaría seguir adelante con eso. Nuevamente, asumiendo que el objetivo es tratar de recuperar el tamaño y la fuerza muscular.

Si el deportista no puede realizar ninguna contracción muscular, le recomendaría que considere inflar y desinflar el manguito varias veces por la mañana y por la noche. Existen algunas pruebas, aunque mínimas, de que esto podría disminuir la atrofia observada durante la descarga y ayudar a mantener la función muscular. Este protocolo generalmente implica inflar un manguito para la persona mientras se sienta ligeramente reclinado con las piernas extendidas frente a él. El manguito se infla durante 5 minutos y se desinfla durante 3 minutos. Esto se repite cinco veces a la mañana y de nuevo más tarde durante el día. La presión probablemente necesita estar más cerca del 80 % de la presión de oclusión de la extremidad; sin embargo, el efecto de diferentes presiones relativas no se ha estudiado bien con este protocolo. Una vez que un individuo pueda realizar ejercicios aeróbicos o de carga de baja intensidad, haría que avanzasen en esa dirección en un esfuerzo por maximizar la adaptación.

—¿Necesitamos materiales caros (p. ej., ecografía doppler) para implementar y controlar la RFS?

No es necesario usar equipos costosos para implementar la RFS. Propusimos un modelo práctico de RFS hace aproximadamente 10 años. Desde entonces, varios estudios han demostrado que la aplicación de rodilleras en una extremidad es capaz de producir una adaptación muscular favorable. La limitación es que no se conoce la presión aplicada. Para los individuos sanos interesados en el crecimiento muscular, esto probablemente no sea una gran preocupación porque se ha demostrado que una amplia gama de presiones aplicadas produce cambios similares. Sin embargo, en un entorno clínico, podría ser importante saber cuánto flujo sanguíneo se está restringiendo. Una sugerencia ha sido utilizar una escala de tensión muscular percibida de “7” de 10.  Esta escala se propuso para restringir el flujo venoso, pero no para ocluir la afluencia arterial. El problema con esta escala es que da lugar a una amplia gama de presiones relativas aplicadas. Además, datos recientes de nuestro laboratorio sugieren que los individuos no pueden establecer de manera confiable la presión de la RFS utilizando la escala “7” de 10. Por ejemplo, una calificación de “7” podría producir una presión de oclusión arterial del 30 % un determinado día, y del 90 % otro día. Una alternativa en la que hemos estado trabajando es la aplicación del manguito en relación con el tamaño de la extremidad. Por ejemplo, ajustar el manguito a un porcentaje de la circunferencia de la extremidad. Al hacer esto, hemos demostrado reducciones similares en el flujo sanguíneo a las observadas con equipos más costosos. Sin embargo, esto solo se ha demostrado en reposo, y no sabemos si cambia con el ejercicio.

Muchas gracias por su colaboración, Prof. Loenneke. Estamos seguros de que esta información será de gran ayuda para nuestros lectores.


 

Para complementar esta información aportada por el Dr. Loenneke, hablamos también con Javier Ruiz, preparador y readaptador físico en nuestro club de baloncesto, en el cual ya implementan la RFS de forma habitual.

 

Javier Ruiz

Javier, ¿cuáles son en tu opinión los beneficios que puede aportar esta técnica?

Desde nuestro punto de vista, el marco de la RFS presenta una ventaja fundamental en un deportista lesionado: intentar reducir el proceso de atrofia lo máximo posible durante el tiempo de la lesión. El jugador lesionado ve alterada su funcionabilidad durante un determinado periodo de tiempo en el que sus capacidades físicas se verán mermadas. El entrenamiento con RFS nos permite intentar reducir la pérdida de masa muscular y funcionabilidad, que será clave, no para reducir plazos de recuperación, pero sí para añadir más calidad al proceso.

La RFS combinada con el ejercicio de baja intensidad (hasta 30 % de RM) nos permite generar unos cambios intracelulares como consecuencia del acúmulo de varios metabolitos que generan una activación muscular similar al trabajo de intensidades altas. Este es el motivo por el que un deportista que no esté preparado para soportar una carga mecánica alta (por ejemplo, un trabajo de HIT) puede activar un número de fibras musculares mayor beneficiándose del cambio metabólico que ocurre al utilizar RFS. Este cambio es, además, responsable de la activación de la glándula pituitaria que permite liberar GH (hormona de crecimiento), la cual es clave en el proceso de síntesis del colágeno, además de aumentar el número de células satélite. Asimismo, existe un efecto analgésico que aún necesita más investigación para determinar exactamente cuáles son sus orígenes, pero que en la práctica es real: el jugador manifiesta menos dolor cuando realiza ejercicio de baja intensidad combinado con la restricción vascular. Y esto supone un enorme beneficio a la hora de cualquier proceso de Return To Play (RTP).

Es importante tener en consideración algunos aspectos metodológicos. Bajo nuestro punto de vista, el proceso de individualización es clave: aplicar presiones correctas en los manguitos nos permitirá conseguir los efectos deseados de manera más concreta. Pero, en resumen, podemos decir que la RFS nos parece una buena herramienta tanto en procesos de readaptación, como en la propia gestión de la patología del jugador que cada vez más se enfrenta a calendarios más exigentes. El objetivo siempre es claro: utilizar estos efectos anabólicos que permiten dar a la estructura afectada un añadido metabólico sin el estrés implícito de la carga mecánica.

 

Como vemos, la RFS no solo tiene una gran evidencia científica que la respalda, sino que además está siendo ya integrada en la práctica de los deportistas del más alto nivel.

 

El equipo Barça Innovation Hub

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